改革使得醫保、醫療機構和藥械企業的三方關系正在發生改變。

　　21世紀經濟報道記者魏笑深圳報道?隨著醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革不斷深入，醫保、醫療機構和企業的三方關系正在發生改變。

　　8月12日，寧夏醫保局發布《關于公開征求<寧夏***自治區醫療機構藥品醫用耗材聯盟議價采購工作實施方案（試行）>意見的公告》。方案提出，根據醫保基金與企業直接結算試點評估情況，探索適時將聯盟采購醫保目錄內的藥品醫用耗材納入直接結算范圍。

　　8月10，廈門市醫保局發布《關于落實廈門市公立醫療機構普通醫用耗材集中帶量采購工作方案的通知》。通知明確提出，為確保貨款及時結算，將普耗集采中選產品貨款納入醫保代付范圍。

　　此外，山東、陜西、貴州、天津、遼寧、河南等省份也紛紛開啟試點，推動醫保基金與企業直接結算。

　　據悉，在傳統結算模式下，醫院與藥械企業之間的結算周期相對較長。而由醫保基金直接與企業結算，回款效率大幅提升，即可減輕企業資金周轉壓力，也有助于企業將更多的資金和精力投入到創新研發當中。

　　此外，其也可以從結算環節減少企業與醫療機構之間可能牽扯的利益往來，推動從源頭上解決回扣和虛開發票問題；另一方面，也有利于強化醫保部門對醫保基金的管控，降低基金被不合理使用的風險。

　　對此，不少業內人士認為，推行醫保基金與企業直接結算，這對醫院或不是好事，可能意味著醫院失去了結款權。因為新結算方式將使貨款資金不再經過醫院，或將導致其現金流更為緊張。

　　不過，醫療戰略咨詢公司LatitudeHealth（村夫日記）創始人趙衡在接受21世紀經濟報道記者采訪時指出，雖然會對醫保、醫療機構和企業的三方關系產生一定影響，但不會很大。畢竟最終是醫院決定使用什么品牌，多少量。不可能所有產品都直接結算。

　　至于未來直接結算試點是否會全面推廣，結算范圍是否會覆蓋醫保目錄外的藥品醫用耗材，趙衡認為，“未來還需要看具體試點的情況，現在還不好判斷。”

　　為何試點醫保基金與企業直接結算？

　　8月12日，寧夏醫保局發布《關于公開征求<寧夏***自治區醫療機構藥品醫用耗材聯盟議價采購工作實施方案（試行）>意見的公告》，嚴格貨款結算。

　　其中指出，根據醫保基金與企業直接結算試點評估情況，探索適時將聯盟采購醫保目錄內的藥品醫用耗材納入直接結算范圍。對于醫保目錄外的藥品醫用耗材，醫療機構承擔議價中選產品采購結算主體責任，按采購合同與企業及時結清貨款，結清時間不得超過交貨驗收合格后次月底。

　　此前8月10日，廈門市醫保局也發布《關于落實廈門市公立醫療機構普通醫用耗材集中帶量采購工作方案的通知》，明確將按照國家、省組織藥械集中帶量采購和使用工作要求，開展普通醫用耗材集中帶量采購和使用。

　　通知要求廈門市所有公立醫療機構組成普耗集采聯盟，參與普耗集采工作。鼓勵醫保定點社會辦醫療機構在進一步完善普耗進銷存管理、確保普耗貨款及時結算的基礎上參與。值得關注的是，通知明確指出，為確保貨款及時結算，將普耗集采中選產品貨款納入醫保代付范圍，醫保部門負責在次月15日前，通過市醫保經辦機構向醫藥企業代付結算普耗集采相關產品貨款。醫保基金代付的產品貨款從醫療機構醫保結算款中予以扣除。

　　6月10日，山東省醫保局發文稱，目前，德州等8市在221家醫療機構實現了對集采耗材的直接結算，貨款結算周期由原來的平均8-12個月縮減至平均30天。

　　此外，陜西、貴州、天津、遼寧、河南等此前也紛紛開啟試點，推動醫保基金與企業直接結算。

　　盡管“醫保與醫藥企業直接結算”這項政策近兩年才開始被反復提及，但相關部門一直在致力于解決藥企貨款不能按時結算的問題；例如，根據2015年國務院辦公廳印發的《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號），其中明確提出要改進藥款結算方式。明確藥款結算時限，強化合同約束。鼓勵藥品生產企業與醫院直接結算藥品貨款，與配送企業結算配送費用，進一步減少中間環節。

　　彼時國家希望推動“醫院與藥品生產企業直接結算”，而此時在努力推進“醫保基金與藥企直接結算”，其主要目的均是為了減少資金在藥品流通環節，從而縮短生產企業回款周期。

　　據了解，傳統結算模式是醫保經辦機構每月將醫療費撥付給各定點醫療機構，醫療機構按照與醫藥企業的合同約定，定期將藥款打給企業。值得注意的是，在此藥品采購結算模式下，醫院拖欠藥企費用的問題就長期存在，上到大型三甲醫院，下到基層醫療衛生機構，回款周期短則3個月，長則甚至要一年。

　　有業內人士指出，在集采前，藥械銷售屬于高毛利行業，即使醫院回款較慢，企業也等得起；但目前因集采壓縮了利潤空間，企業現金周轉壓力更大，因此及時回款對企業很重要。

　　目前，醫保基金與企業直接結算的模式可以跳過醫療機構，由醫保基金直接與醫藥企業結算藥款，醫療機構只需要與醫藥企業、經辦機構對賬核實即可。這一結算模式不僅可以緩解回款速度慢問題，將這部分一直被醫院占用著的企業資金解放出來，減輕企業資金周轉壓力，也有助于企業將更多的資金和精力投入到創新研發中。

　　值得注意的是，推動支付方和供貨方直接結算貨款、縮短醫藥資金支付鏈條，一方面能夠從結算環節減少醫藥企業與醫療機構之間可能牽扯的利益往來，推動從源頭上解決回扣和虛開發票問題；另一方面，也有利于強化醫保部門對醫保基金的管控，降低基金被不合理使用的風險。

　　隨著國家藥品集中帶量采購制度化常態化，醫保在醫藥服務市場的話語權逐漸增大，以及醫保內部制度的不斷優化完善，支付方與供貨方直接結算的工作模式將被進一步探索和推廣。

　　對醫院將有何影響？

　　作為集采的采購主體，新結算方式會對醫院等醫療機構有何影響？

　　有業內人士指出，對醫院而言，或并不是好事。2022年7月，國家衛健委公布了2020年度全國二級、三級公立醫院績效考核的工作意見。全國共2508家三級公立醫院參加考核，醫療盈余率為-0.6%，43.5%的醫院盈余為負，較2019年增加25.89個百分點；新結算方式將使貨款資金不必再經過醫院，其現金流可能會更緊張。

　　為何醫院資金壓力這么大？據悉，公立醫院的收入主要源自醫療服務收入和***財政補貼。

　　疫情之下，由于疫情防控需要，公立醫院增加了費用支出；而在公立醫院開支巨大的同時，業務量和收入急劇萎縮。根據我國衛生健康事業發展統計公報，2020年，全國醫療衛生機構總診療人次達77.4億人次，比上年減少9.8億人次，同比下降了11.2%；全國醫療衛生機構入院人數23013萬人，比上年減少3583萬人，同比下降了13.5%，年住院率為16.3%。

　　值得關注的是，實際上，在疫情之外，公立醫院負債有著更為復雜的因素。2016年，國家為了減輕百姓的就醫負擔，開展醫藥價格改革試點，實施藥品零加成政策，打破“以藥養醫”的長期局面。

　　在藥品零加成之后，2017年國家發改委再發公告取消醫用耗材加成。根據行業機構統計數據，2012年，公立醫院藥品收入占總收入的44.3%，醫療服務性收入占比25.6%。2020年取消藥品加成、壓縮流通渠道之后，藥占比降到了30.6%。但醫療服務性收入占比僅提升到28.5%，醫院營業收入大幅下降。

　　相關業內人士也指出，在藥耗零加成，醫院財務上有損失，按照國務院相關文件，公立醫院的“損失”將由三個部分來“填補”，財政補貼10%，醫院自行消化10%，另外的80%將由提高醫療服務價格來補償。

　　但其實，目前醫療服務價格調整尚未能完全彌補該損失。因此，在醫療服務價格調整短時無法足額到位的情況下，醫療機構不得不依靠藥品和耗材的供應鏈來獲得補償；隨著新結算方式的推進，醫院的現金流或更為緊張。

　　醫保基金與企業直接結算對醫療機構的具體影響會有多大？對此，趙衡向21世紀經濟報道記者指出，影響未必很大。這并不意味著醫院就毫無作用，因為畢竟最終醫院決定使用什么品牌，多少量。

　　華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任陳昊也向媒體指出，現行交易結構下，市場交易主體是醫療機構和藥品供應方，而不是醫保基金管理部門和藥品供應方；因此，如果醫保局直接結算，應該是醫療機構委托醫保局直接結算。

　　對此，21世紀經濟報道記者也注意到在上述廈門市醫保局的通知中也明確提到是“醫保代付”：為確保貨款及時結算，將普耗集采中選產品貨款納入醫保代付范圍。

　　陳昊建議，醫保基金可以提前預付給醫院、建立第三方結算中心，或者醫保基金為直接結算建立一個專項基金池，關鍵是要清晰地界定醫保基金的性質，包括使用性質、使用方式和使用管理。“并不能簡單的把它理解為醫保局去買藥進行直銷，然后醫保局把藥發給醫院。”

　　（作者：魏笑編輯：徐旭）