由于關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛是多系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)，且有些疾病較為罕見，因此對主訴有“有關(guān)節(jié)痛（多個關(guān)節(jié)疼痛）或關(guān)節(jié)炎（多個關(guān)節(jié)炎）”患者的臨床診斷具有一定的困難和挑戰(zhàn)性。本文整理了主要的診斷***，以郷讀者。
詢問病史
首先要明確關(guān)節(jié)炎是全身性疾病的部分表現(xiàn)還是由原發(fā)性風濕病引起。
仔細詢問關(guān)節(jié)炎確切的發(fā)病情況非常重要，包括急性起病還是隱匿起病，是僅限于特定關(guān)節(jié)，還是一過性風濕熱，有時表現(xiàn)有感染性心內(nèi)膜炎，是多發(fā)性關(guān)節(jié)炎還是單個關(guān)節(jié)炎？是對稱性還是非對稱性？
鑒別是關(guān)節(jié)痛（關(guān)節(jié)還是關(guān)節(jié)周圍）還是關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)的炎癥）也同樣重要。并不是所有的關(guān)節(jié)痛都是關(guān)節(jié)炎。
家族史也是很重要的，因為陽性家族史與以下疾病的發(fā)生相關(guān)，如類風濕關(guān)節(jié)炎（很少）、強直性脊柱炎、結(jié)締組織?。ê币姡?、銀屑病、痛風、假性痛風、血友病。關(guān)節(jié)的紅、腫、熱提示感染性關(guān)節(jié)炎或結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎。
關(guān)鍵問題
?您能詳細指出疼痛的確切部位嗎？
?疼痛是移動性關(guān)節(jié)痛還是停留在同一個關(guān)節(jié)？
?您覺得疼痛帶來什么困擾了嗎？
?關(guān)節(jié)痛影響您的睡眠嗎？
?晨起時是否感到關(guān)節(jié)疼痛或僵硬？
?鍛煉或活動后關(guān)節(jié)疼痛或僵硬有什么變化嗎？
?疼痛的關(guān)節(jié)既往受過傷害嗎？
?肩膀和上臂感到疼痛嗎？
?是否有皮疹？是新發(fā)的嗎？
?有發(fā)熱、出汗或發(fā)冷嗎？
?是否感到疲倦、乏力或全身不適？
?有沒有注意到尿液顏色是否有變化？
?有咽喉部疼痛嗎？
?是否有鼻竇炎？
?趾或其他關(guān)節(jié)有急性疼痛史嗎？
?有銀屑病病史嗎？
?有風濕熱病史嗎？
?頸部、腰部或其他部位的關(guān)節(jié)是否疼痛？
……
體格檢查
應當對受累的關(guān)節(jié)做系統(tǒng)的檢查，尋找炎癥、畸形、腫脹及活動受限的征象。熱、痛提示炎癥活動期。紅斑提示痛風性關(guān)節(jié)炎、其他結(jié)晶體性關(guān)節(jié)炎、風濕熱或化膿性關(guān)節(jié)炎。
關(guān)節(jié)腫脹
?急性（1～4h）伴劇烈疼痛=血行感染或晶體（如痛風）。
?亞急性（1～2h）且質(zhì)地柔軟=流體（滑膜積液）。
?慢性、累及骨=骨性關(guān)節(jié)
?慢性、質(zhì)地軟/疏松寬大=滑膜增生。
粗糙的捻發(fā)音提示骨性關(guān)節(jié)炎，每個關(guān)節(jié)均應當進行?？茩z查。檢查要注意腫塊或隆起，諸如骨關(guān)節(jié)炎遠端指間關(guān)節(jié)的Heberden結(jié)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)的Bouchard結(jié)節(jié)、類風濕結(jié)節(jié)，這些都是類風濕關(guān)節(jié)炎和痛風石的特征性表現(xiàn)。以上征象可能是診斷的重要線索（圖36.1）。
圖36.1體格檢查：對診斷可能有幫助的發(fā)現(xiàn)
SLE=系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA=類風濕關(guān)節(jié)炎；RF=風濕熱
特定的炎性關(guān)節(jié)特征可以提示疾病進程。各種關(guān)節(jié)病受累關(guān)節(jié)的典型表現(xiàn)見圖36.2。
圖36.2不同病理類型的典型受累關(guān)節(jié)
OA=骨關(guān)節(jié)炎；RA=類風濕關(guān)節(jié)炎；SLE=系統(tǒng)性紅斑狼瘡
輔助檢查
表36.3列出了用于診斷的多種輔助檢查***。可根據(jù)需要選擇相應的檢查，而非進行所有檢查。許多特定的血清學試驗是用來查明關(guān)節(jié)痛的病因，這一點很重要。這些病因包括澳大利亞流行性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、萊姆病、風疹、布氏菌、乙型肝炎、淋病雙球菌、支原體、HIV、細小病毒和Barmah森林病毒。
表36.3關(guān)節(jié)炎的輔助檢查
參照病毒血清學試驗，免疫球蛋白M（IgM抗體）抗體試驗陽性可以推斷近期感染，很可能是臨床診斷的重要線索。然而，IgM抗體有時可以持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。IgG抗體陽性表示之前感染過病毒，但單個抗體滴度陽性沒有診斷意義。血清轉(zhuǎn)換或至少高于4倍以上的配對血清才能確定近期感染（圖36.3）。
36.3病毒性關(guān)節(jié)炎IgG和IgM抗體的時間曲線
盡管在疾病診斷確立時的影像學變化可能是明顯的，但X線檢查也非常重要。常見的典型X線改變見圖36.4。關(guān)節(jié)造影術(shù)對于多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診斷價值有限，但對于特定的關(guān)節(jié)，如肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)具有診斷意義。超聲檢查對肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的病變有診斷價值。
36.4兒童關(guān)節(jié)炎典型X線平片
HLA-B27檢測不應該用于關(guān)節(jié)炎的篩查。它對強直性脊柱炎具有較高靈敏度，但特異性低，不應該作為常規(guī)檢測。
下面列出了不同條件下結(jié)締組織病診斷的各種免疫學檢查，篩選試驗包括：
?類風濕因子和抗CCP抗體。
?抗核抗體。
?dsDNA抗體。
狼瘡細胞試驗已被抗核抗體、雙鏈DNA、ENA（特別是Sm）抗體試驗取代，后者僅在ANA檢查結(jié)果升高的情況下應用。
購買信息
書名：全科醫(yī)學（第5版）
出版社：科學技術(shù)文獻出版社
現(xiàn)價：532.2元
