俗話說“咳嗽咳嗽，醫(yī)生的對頭”，咳嗽是兒童呼吸道疾病最常見的癥狀之一，特別是疫情期間的就診治療，給我們的很多家長造成了極大的困擾。為進(jìn)一步提高兒童家長對咳嗽相關(guān)疾病的了解，今天陳大夫與大家一起學(xué)習(xí)一下由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)與國家有關(guān)部門在今年5月份制訂的：“中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南（2021版）”。這本指南***了當(dāng)前一些的臨床證據(jù)，用19個(gè)推薦意見解釋了關(guān)于兒童咳嗽診斷、治療和健康教育等方面的一些問題。
一、定義：咳嗽的本質(zhì)是呼吸道對各種***的保護(hù)性反射，如果在影響我們的生活和身體健康時(shí)就需要我們積極的干預(yù)治療。
二、兒童咳嗽相關(guān)分類：因?yàn)閮和人允嵌喾N原因引起的，我們按照咳嗽持續(xù)時(shí)間，（<2周）為急性咳嗽、（2~4周）為遷延性咳嗽，（>4周）為慢性咳嗽。
按照咳嗽性質(zhì)分類：根據(jù)無痰或有痰，將咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽。
其中，慢性咳嗽又分為：特異性慢性咳嗽和非特異性慢性咳嗽；
特異性慢性咳嗽（指已明確病因診斷的或潛在的、其他疾病引起的慢性咳嗽，而咳嗽只是這些疾病的其中一個(gè)癥狀）：（如X線胸片有明確病變的如支氣管炎，支氣管肺炎、毛支氣管炎、肺結(jié)核等疾?。?/p>
非特異性慢性咳嗽（不明病因的慢性咳嗽）：指以咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)的，經(jīng)醫(yī)生檢查與評估后，仍然沒有明確病因的慢性咳嗽。
三、兒童咳嗽的診斷和評估：
第1個(gè)問題：中國兒童慢性咳嗽的常見病因是什么？
推薦意見：中國兒童慢性咳嗽的常見病因是咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS）和感染后咳嗽（post-infectiouscough，PIC）（1B）；不同年齡段兒童慢性咳嗽病因的差異，<6歲兒童慢性咳嗽病因常見的是感染后咳嗽PIC、咳嗽變異性哮喘CVA和上氣道咳嗽綜合征UACS，嬰幼兒慢性咳嗽要警惕支氣管異物吸入的可能；≥6歲兒童慢性咳嗽病因則以UACS和CVA為主，心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例隨年齡增長逐漸增加。
第2個(gè)問題2：慢性咳嗽患兒是否需要常規(guī)進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查？
推薦意見：胸部X線片檢查異常有助于診斷特異性咳嗽，但胸部X線片正常也不能排除特異性咳嗽，如果胸部X線片還不能明確病因，或當(dāng)慢性濕性有痰咳嗽兒童出現(xiàn)特異體征［如杵[chǔ]狀指（趾）］或高度懷疑氣道異物吸入時(shí)，應(yīng)建議做胸部CT檢查。
第3個(gè)問題：慢性咳嗽患兒是否需要常規(guī)進(jìn)行肺通氣功能檢查？
推薦意見：對≥6歲慢性咳嗽兒童，推薦常規(guī)進(jìn)行肺通氣功能檢查。
肺通氣功能檢查異常有助于慢性咳嗽病因診斷，但檢查正常仍難以排除特異性咳嗽。
第4個(gè)問題：慢性咳嗽患兒是否需要進(jìn)行呼出氣一氧化氮（fractionalexhalednitricoxide，F(xiàn)eNO）檢測？
推薦意見：由于在兒童中一氧化氮FeNO受種族、性別、年齡、身高以及測試時(shí)配合程度等諸多因素的影響，且一氧化氮FeNO診斷咳嗽變異性哮喘CVA尚缺乏統(tǒng)一的界值，因此建議僅對疑似咳嗽變異性哮喘CVA的慢性咳嗽患兒進(jìn)行一氧化氮FeNO檢測。
第5個(gè)問題：慢性咳嗽患兒是否需要常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查（皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE檢測）？
推薦意見：不推薦慢性咳嗽兒童常規(guī)進(jìn)行過敏原檢查；對懷疑與過敏相關(guān)的慢性咳嗽兒童，推薦過敏原檢查，過敏原評估有助于鑒別過敏性哮喘與其他非特異性咳嗽。
第6個(gè)問題：慢性咳嗽兒童何時(shí)需要支氣管鏡檢查？
推薦意見：建議在非侵入性常規(guī)檢查不能明確慢性咳嗽病因或高度懷疑氣道發(fā)育異常、以及氣道阻塞或異物等情況下，根據(jù)病史和醫(yī)生意見判定是否需要支氣管鏡檢查。
支氣管鏡檢查有助于明確或排除常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)的咳嗽病因，如遷延性細(xì)菌性支氣管炎（protractedbacterialbronchitis，PBB）、氣道異物、氣道軟化和支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。
第7個(gè)問題：慢性咳嗽兒童何時(shí)需要轉(zhuǎn)診呼吸專科就診？
推薦意見：經(jīng)基層醫(yī)生或非呼吸?？漆t(yī)生經(jīng)驗(yàn)性治療2周及以上，效果不好的或提示有基礎(chǔ)疾病的，或潛在有嚴(yán)重疾病時(shí)，建議轉(zhuǎn)診至兒童呼吸專科治療。
四、兒童咳嗽的治療和干預(yù)：
第8個(gè)問題：咳嗽兒童是否需要常規(guī)使用抗菌藥物？當(dāng)有使用抗菌藥物的指征時(shí)，推薦何種抗菌藥物？
推薦意見：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗菌藥物治療。兒童急性咳嗽通常是由病毒感染引起，具有自限性。早期使用抗菌藥物并不能減輕咳嗽和其他癥狀或縮短病程，反而會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，。當(dāng)急性咳嗽病程延長了或癥狀加重時(shí)，尤其有基礎(chǔ)疾病的兒童，考慮有合并細(xì)菌感染的可能時(shí)，可以經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療。這時(shí)建議首選口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀，常規(guī)療程為5~7d。治療慢性濕性痰咳的兒童；首選口服阿莫西林-克拉維酸鉀，每12小時(shí)1次，療程至少2周。使用阿莫西林-克拉維酸鉀時(shí)，需要注意（阿莫西林最大劑量不超過2g/d），阿莫西林和克拉維酸鉀的比例為7∶1~14∶1，避免因克拉維酸鉀過量導(dǎo)致的不良反應(yīng)。如果有青霉素過敏或藥物欠缺時(shí)，可選用口服第二代頭孢菌素（如頭孢丙烯、頭孢呋辛酯、頭孢克洛等）或大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素，紅霉素類等）進(jìn)行治療。
第9個(gè)問題：急性咳嗽兒童是否需要使用祛痰藥治療？
推薦意見：因?yàn)?歲以下兒童不會(huì)自主吐痰，所以不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥治療。尤其是對2歲以下兒童應(yīng)更加謹(jǐn)慎。祛痰藥僅對濕性咳嗽、痰液阻塞、影響兒童生活和學(xué)習(xí)時(shí)酌情使用。
第10個(gè)問題：咳嗽兒童是否需要使用抗組胺（抗過敏）藥物治療？
推薦意見：不推薦急性咳嗽兒童常規(guī)使用抗組胺（抗過敏）藥物治療；對于變應(yīng)性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合征UACS兒童，可以口服第2代抗組胺（抗過敏如西替利嗪等）藥；對于6歲及以上非變應(yīng)性鼻炎引起的上氣道咳嗽綜合征UACS的兒童，建議可以使用第1代抗組胺（抗過敏如撲爾敏等）藥聯(lián)合減充血?jiǎng)ㄈ缏辄S堿等藥物）進(jìn)行治療，療程不超過7d。
第11個(gè)問題：咳嗽的兒童是否需要使用支氣管舒張劑治療？
推薦意見：不推薦急性咳嗽兒童常規(guī)使用支氣管舒張劑治療（這類藥物如沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅、丙卡特羅等等）；支氣管舒張劑不能改善兒童急性咳嗽，并且在過量的情況下可引起心動(dòng)過速、震顫等不良反應(yīng)，故不推薦常規(guī)使用。支氣管舒張劑可以改善大部分咳嗽變異性哮喘CVA急性發(fā)作時(shí)的咳嗽癥狀，所以可以對疑似咳嗽變異性哮喘CVA急性發(fā)作的兒童使用，作為診斷性治療，這種治療還有助于與嗜酸細(xì)胞性支氣管炎NAEB相鑒別，后者使用支氣管舒張劑無效。
第12個(gè)問題：急性咳嗽患兒是否需要使用鎮(zhèn)咳藥治療？
推薦意見：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用鎮(zhèn)咳西藥治療（這類藥物如右美沙芬、咳必清、咳平、可待因制劑等等）。鎮(zhèn)咳類西藥治療兒童咳嗽的有效性證據(jù)不足，且可能導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可引起死亡，故不推薦常規(guī)使用。有研究提示右美沙芬治療兒童咳嗽的效果并不優(yōu)于蜂蜜。
第13個(gè)問題：患有慢性非特異性咳嗽（不明病因的慢性咳嗽）的兒童是否需要吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaledcorticosteroid，ICS）治療？
推薦意見：對于慢性非特異性咳嗽（不明病因的慢性咳嗽）的兒童，考慮到糖皮質(zhì)激素的抗炎與抗過敏作用，對引起兒童慢性咳嗽的咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征NAEB和變應(yīng)性咳嗽等疾病都有良好治療效果，故在權(quán)衡用藥后的利弊和藥物不良反應(yīng)等因素后，經(jīng)驗(yàn)性治療（不明病因的慢性咳嗽）慢性非特異性咳嗽的兒童，建議優(yōu)先使用中低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（如丙酸倍氯米松、布***、氟替卡松等），2~4周后對患兒進(jìn)行重新評估。
第14個(gè)問題：慢性非特異性咳嗽（不明病因的慢性咳嗽）兒童是否需要使用白三烯受體拮抗劑（孟魯司特鈉）（leukotrienereceptorantagonists，LTRA）治療？
推薦意見：不建議慢性非特異性咳嗽（不明病因的慢性咳嗽）兒童常規(guī)使用白三烯受體拮抗劑（孟魯司特鈉）LTRA治療。
第15個(gè)問題：慢性咳嗽患兒是否需要使用免疫調(diào)節(jié)劑治療？
推薦意見：不推薦慢性咳嗽兒童常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)劑治療；但是對于反復(fù)呼吸道感染（recurrentrespiratorytractinfections，RRTI）引起的慢性咳嗽，可試用免疫調(diào)節(jié)劑（如脾氨肽、細(xì)菌溶解產(chǎn)物等）治療，免疫調(diào)節(jié)劑并不是針對慢性咳嗽的治療藥物，但反復(fù)呼吸道感染RRTI是引起兒童慢性咳嗽的原因之一，部分反復(fù)呼吸道感染RRTI與兒童免疫功能發(fā)育不完善或繼發(fā)性免疫功能低下有關(guān)。免疫調(diào)節(jié)劑具有一定的免疫調(diào)節(jié)特性，在預(yù)防反復(fù)呼吸道感染RRTI方面是有效且安全的。
第16個(gè)問題：慢性非特異性咳嗽（不明病因的慢性咳嗽）兒童是否需要使用抑酸藥（比如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等）治療？
推薦意見：胃食管反流是引起慢性非特異性咳嗽的病因之一，但是對于年齡小于14歲的慢性非特異性咳嗽（未明確病因診斷的慢性咳嗽）兒童，如果沒有胃食管反流癥狀，不推薦經(jīng)驗(yàn)性使用抑酸藥治療。
第17個(gè)問題：兒童心因性咳嗽和習(xí)慣性咳嗽如何治療？
推薦意見：心因性咳嗽主要表現(xiàn)為重復(fù)性干咳，對于心因性咳嗽兒童，需要通過體格檢查和輔助檢查排除其他疾病，建議主要采用非藥物干預(yù)治療，包括催眠、暗示、咨詢和心理安慰等。習(xí)慣性咳嗽可能只是抽動(dòng)障礙的一個(gè)癥狀。對于習(xí)慣性咳嗽的兒童，如癥狀不影響生活、學(xué)習(xí)和社交活動(dòng)時(shí)無需干預(yù)，如有影響時(shí)建議參照抽動(dòng)障礙進(jìn)行診療。同時(shí)需要注意后續(xù)可能出現(xiàn)的抽動(dòng)障礙和其他行為問題。
五、兒童健康教育：
第18個(gè)問題：咳嗽患兒是否需要脫離吸煙環(huán)境？
推薦意見18：有多項(xiàng)研究表明，吸煙環(huán)境與兒童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息均有關(guān)。因此，讓兒童遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境對呼吸道健康非常重要。
第19個(gè)問題：兒童急性呼吸道感染導(dǎo)致咳嗽的持續(xù)時(shí)間會(huì)有多長？
推薦意見19：有對基層醫(yī)院就診的急性呼吸道感染兒童的研究發(fā)現(xiàn)，<6歲的兒童平均每年上呼吸道感染6~8次之多。超過50%的兒童咳嗽在10d內(nèi)沒有緩解，10%的兒童咳嗽超過25d。另一項(xiàng)研究0~4歲咳嗽兒童的自然病程，發(fā)現(xiàn)50%的兒童在7d后仍有咳嗽和流涕，24%的兒童咳嗽在14d后仍沒有完全緩解。需要注意的是，12%的兒童在14d內(nèi)出現(xiàn)了一種或多種并發(fā)癥，如中耳炎、支氣管炎或肺炎，因此自然病程期間的醫(yī)學(xué)觀察非常重要，建議家長在這期間要加強(qiáng)護(hù)理和觀察，同時(shí)要消除焦慮情緒，不宜頻繁就診和濫用抗菌藥物。
最后陳大夫要友情提示各位家長，由于受各方面的限制，這個(gè)指南它也有一定的局限性，醫(yī)生和家長可根據(jù)患兒具體病情，在這本指南推薦意見的基礎(chǔ)上制訂個(gè)體化診療方案。
相信隨著科學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，以及對疾病的認(rèn)識(shí)，包括中醫(yī)中藥的運(yùn)用，未來對兒童急慢性咳嗽、特別是少見病及罕見病以及心因性咳嗽、習(xí)慣性咳嗽等疾病的檢查、診斷和治療會(huì)越來越準(zhǔn)確有效。
