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國際專利技術(shù)許可合同模板

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  • 2023-04-23 12:01

  國際專利本領(lǐng)承諾公約公約范疇中一條為·接受***方承諾從***方博得,***方承諾向接受***方賦予公約產(chǎn)物的安排、創(chuàng)造和出賣的權(quán)力。以次是常識(shí)庫小編為大師經(jīng)心籌備的:國際專利本領(lǐng)承諾公約關(guān)系沙盤,歡送參考觀賞!

  國際專利本領(lǐng)承諾公約沙盤一

  合同目錄

  第一條 設(shè)置

  第二條 公約范疇

  第三條 公約價(jià)錢

  第四條 付出前提

  第六條 材料的托付和矯正

  第六條 侵權(quán)和保護(hù)

  第七條 稅費(fèi)

  第八條 爭(zhēng)議的處置

  第九條 公約奏效和其余

  附件

  附屬類小部件一專利材料的稱呼、實(shí)質(zhì)和請(qǐng)求情景(略)

  附屬類小部件二公約產(chǎn)物的型號(hào)、規(guī)格和本領(lǐng)參數(shù)(略)

  附屬類小部件三提成費(fèi)的起算功夫和計(jì)劃本領(lǐng)(略)

  附屬類小部件四***方查帳的實(shí)質(zhì)和本領(lǐng)(略)

  專利本領(lǐng)承諾公約

  ____國、____市,________公司(以次簡(jiǎn)稱接受***方”)為一方,____國____市________公司(以次簡(jiǎn)稱***方”)為另一方;  基于***方是____本領(lǐng)的專利權(quán)持有者;  基于***方有權(quán),而且也承諾將________專利本領(lǐng)的運(yùn)用權(quán)、創(chuàng)造權(quán)和產(chǎn)物的出賣權(quán)賦予接受***方;  基于接受***方蓄意運(yùn)用***方的專利本領(lǐng)創(chuàng)造和出賣產(chǎn)物;  兩邊受權(quán)代辦經(jīng)過和睦計(jì)劃,承諾就以次條件簽署本公約。

  第一條 設(shè)置

  1.專利本領(lǐng)”是指本公約附屬類小部件第一中學(xué)所列的本領(lǐng),該本領(lǐng)已于____年____月____日經(jīng)華夏專利局接受,贏得了專利權(quán),其專利編號(hào)為____.

  2.***方”是指____國____市____公司,大概該公司的法人代辦、代勞和財(cái)富接受者。

  3.接受***方”是指____國____公司,大概該公司的法人代辦、代勞和財(cái)富接受者。

  4.公約產(chǎn)物”是指公約附屬類小部件二中所列的產(chǎn)物。

  5.公約工場(chǎng)”是指消費(fèi)公約產(chǎn)物的工場(chǎng),該工場(chǎng)在____省____市,稱呼____工場(chǎng)。

  6.凈出賣價(jià)”是指公約產(chǎn)物的出賣發(fā)單價(jià)錢扣除包裝費(fèi)、輸送費(fèi)、保障費(fèi)、回傭、貿(mào)易扣頭、稅費(fèi)、外購件等用度后的余額。

  7.專利材料”是指本公約附屬類小部件第一中學(xué)所列的相關(guān)材料。

  8.公約奏效日”是指本公約兩邊相關(guān)***的結(jié)果一方的接受日子。

  第二條 公約范疇

  1.接受***方承諾從***方博得,***方承諾向接受***方賦予公約產(chǎn)物的安排、創(chuàng)造和出賣的權(quán)力。公約產(chǎn)物的稱呼、型號(hào)、規(guī)格和本領(lǐng)參數(shù)詳見本公約附屬類小部件二。

  2.***方賦予接受***方在____國安排創(chuàng)造公約產(chǎn)物、運(yùn)用、出賣和出口公約產(chǎn)物的承諾權(quán),這種權(quán)力利害獨(dú)吞性的,是不行讓渡的權(quán)力。

  3.***方控制向接受***方供給公約產(chǎn)物的專利材料,囊括專利的稱呼、實(shí)質(zhì)、請(qǐng)求情景和專利編號(hào)等,簡(jiǎn)直的材料詳見本公約附屬類小部件一。

  4.在公約的實(shí)行中,即使接受***方須要***方供給本領(lǐng)效勞或一局部消費(fèi)所需的零元件或原資料時(shí),***方有負(fù)擔(dān)以最優(yōu)惠的價(jià)錢向接受***方供給,屆時(shí)兩邊另行計(jì)劃簽署公約。  5.***方承諾接受***方運(yùn)用其牌號(hào)的權(quán)力,在公約產(chǎn)物上不妨沿用兩邊的共同牌號(hào)大概表明按照***方的承諾創(chuàng)造”的字樣。

  第三條 公約價(jià)錢

  1.依照第二條文定的實(shí)質(zhì)和范疇,本公約沿用提成辦法計(jì)劃價(jià)錢,計(jì)價(jià)的錢幣為美元。

  2.本公約提成費(fèi)的計(jì)劃功夫從公約奏效之遙遠(yuǎn)的第____個(gè)月發(fā)端,按日積年度計(jì)劃,年年的12月31日為提成費(fèi)的預(yù)算日。

  3.提成費(fèi)按昔日度公約產(chǎn)物的出賣后的凈出賣價(jià)錢計(jì)劃,提成率為____%,公約產(chǎn)物未出賣出去的不應(yīng)計(jì)劃提成費(fèi)。

  4.在提成費(fèi)預(yù)算遙遠(yuǎn)10天之內(nèi)接受***方應(yīng)以書面報(bào)告的情勢(shì)向***方提交上一年度公約產(chǎn)物的出賣數(shù)目、凈出賣額和應(yīng)付出的提成費(fèi),凈出賣額和提成費(fèi)的簡(jiǎn)直計(jì)劃本領(lǐng)詳見本公約附屬類小部件三。

  5.***方如需考查接受***方的帳目時(shí),應(yīng)在接到接受***方按照第3、4款規(guī)則開出的書面報(bào)告后10天之內(nèi)報(bào)告接受***方,簡(jiǎn)直的查帳實(shí)質(zhì)和步調(diào)詳見本公約附屬類小部件四。

  第四條 付出前提

  1.本公約第三條中規(guī)則的提成費(fèi),接受***方將經(jīng)過____錢莊(此處為接受***方的交易錢莊)和____錢莊(此處為***方的交易錢莊)付出給***方,付出中運(yùn)用的錢幣為美元。

  2.***方在收到接受***方按第三條第3、4款的規(guī)則發(fā)出的書面報(bào)告后應(yīng)登時(shí)開具備關(guān)的單子,接受***方在收到***方出示的下列單子后30天內(nèi),經(jīng)考查精確,即付出提成費(fèi)給***方:  a、提成費(fèi)計(jì)劃簡(jiǎn)單式四份;

  b、貿(mào)易發(fā)單一式四份;

  c、即期外匯券一式二份。

  3.按本公約規(guī)則,如***方須要向接受***方付出罰款或補(bǔ)償時(shí),接受***方有權(quán)從上述付出市直接扣除。

  第六條 材料的托付和矯正

  1.***方應(yīng)按本公約附屬類小部件二的規(guī)則向接受***方供給專利材料的稱呼、實(shí)質(zhì),以及***目標(biāo)____專利局請(qǐng)求專利的相關(guān)情景。

  2.***方應(yīng)在簽署公約的同聲,將第六條第1項(xiàng)中規(guī)則的專利材料托付給接受***方。(注:因?yàn)閷@牧隙际乾F(xiàn)成的,所以訴求***方要簽訂契約時(shí)提交。)

  3.在公約靈驗(yàn)期內(nèi),兩邊對(duì)公約產(chǎn)物波及的本領(lǐng)如有矯正和興盛,應(yīng)彼此免費(fèi)將矯正和興盛的本領(lǐng)材料供給給對(duì)方運(yùn)用。

  4.矯正和興盛本領(lǐng),其一切權(quán)屬于矯正和興盛一方,另一方不得運(yùn)用那些本領(lǐng)材料去請(qǐng)求專利和讓渡給第三方。

  第六條 侵權(quán)和保護(hù)

  1.***方保護(hù)是本公約十足專利本領(lǐng)和專利材料的正當(dāng)持有者,而且有權(quán)向接受***方讓渡,即使在公約實(shí)行進(jìn)程中一旦爆發(fā)第三方控告侵權(quán)時(shí),則由***方控制與第三方商量,并接受由此惹起的十足法令和財(cái)經(jīng)上的負(fù)擔(dān)。

  2.***方保護(hù)本公約中波及的專利在公約實(shí)行功夫是靈驗(yàn)的和正當(dāng)?shù)摹<词挂驗(yàn)?**方的因?yàn)橐龑?dǎo)專利提早作廢時(shí),***方應(yīng)將專利作廢后接受***方付出的用度償付給接受***方,并按____%的年息加計(jì)本錢,與本金一道償付給接受***方。

  3.在公約靈驗(yàn)功夫,***方應(yīng)依照接受***方地方國專利局的相關(guān)規(guī)則準(zhǔn)時(shí)交納專利保護(hù)費(fèi),以維持專利的靈驗(yàn)性。

  4.在公約實(shí)行功夫,即使本公約波及的專利的法令本質(zhì)爆發(fā)了變革,***方應(yīng)登時(shí)將此情景以書面情勢(shì)告之接受***方,而后兩邊再計(jì)劃本公約的實(shí)行題目。

  第七條 稅費(fèi)

  1.________國當(dāng)局按照其現(xiàn)行反革命稅法征接收讓方相關(guān)實(shí)行本公約的十足稅費(fèi)由接受***方承擔(dān)。

  2.________國當(dāng)局按照其現(xiàn)行反革命稅法征收***方與實(shí)行本公約相關(guān)的十足稅費(fèi)由***方承擔(dān)。

  第八條 爭(zhēng)議的處置

  1.因?qū)嵭斜竟s所爆發(fā)的或與本公約相關(guān)的十足爭(zhēng)議,兩邊應(yīng)經(jīng)過和睦計(jì)劃處置。

  2.如兩邊經(jīng)過計(jì)劃不許完畢和議時(shí),則應(yīng)提交________國的評(píng)斷組織或________國的相關(guān)人民法院處置。即使是訴諸評(píng)斷,則由________國____________評(píng)斷委員會(huì)按該會(huì)的評(píng)斷步調(diào)暫行準(zhǔn)則舉行評(píng)斷;即使是經(jīng)過詞訟,則由接受***方地方地的人民法院按照該國的相關(guān)法令舉行審判。

  3.評(píng)斷判決或人民法院的裁決是結(jié)果確定,對(duì)兩邊均有牽制力。

  4.評(píng)斷費(fèi)或詞訟費(fèi)由敗訴方承擔(dān)。

  5.在爭(zhēng)議的處置進(jìn)程中,除正在舉行評(píng)斷或詞訟的局部外,公約的其余局部將連接實(shí)行。

  第九條 公約奏效和其余

  1.本公約由兩邊受權(quán)代辦________年____月____日在________簽名。各方應(yīng)辨別向其相關(guān)***請(qǐng)求接受,以結(jié)果一方的接受日子為本公約的奏效日子。兩邊應(yīng)盡最大努力求取在90天內(nèi)贏得公約的接受,而后用水傳報(bào)告對(duì)方,并用函件確認(rèn)。

  2.本公約自簽名之日起6個(gè)月如仍不許奏效,兩邊均有權(quán)廢除公約,一旦本公約被廢除,接受***方應(yīng)將第六條中規(guī)則的專利材料退回給***方。

  3.本公約的靈驗(yàn)期從公約奏效日算起共____年,靈驗(yàn)期滿后本公約機(jī)動(dòng)作廢。

  4.本公約作廢后,即使公約中波及的專利仍舊靈驗(yàn)時(shí),接受***方不得連接運(yùn)用此專利,如需連接運(yùn)用,則應(yīng)與***方續(xù)簽公約;本公約作廢后,即使公約中波及的專利也隨之作廢時(shí),接受***方不妨連接運(yùn)用此專利而不須要向***方付出任何用度。

  5.本公約期滿時(shí),兩邊發(fā)出的未了債權(quán)和債務(wù)不受公約期滿的感化,應(yīng)連接實(shí)行各自的負(fù)擔(dān)。

  6.在公約實(shí)行中,對(duì)其條件的任何變換、竄改和增減,都須經(jīng)兩邊計(jì)劃承諾并簽訂書面文獻(xiàn),動(dòng)作公約的構(gòu)成局部,與公約具備一致功效。

  7.本公約由第一條至第九條和附屬類小部件一至附屬類小部件四構(gòu)成,公約的正文和附屬類小部件是不行分隔的局部,具備一致法令功效。

  8.本公約用英布告就,兩邊各持兩份。在公約靈驗(yàn)期內(nèi),兩邊經(jīng)過以英文舉行,正式報(bào)告應(yīng)以書面情勢(shì),宇航備案付郵,一式兩份。公約兩邊的法定地方如次:

  a、接受***方:____________

  地址:____________郵政編碼:____________***:____________

  電傳:____________  代辦(簽名):____________

  ____年____月____日

  b、***方____________公司

  地址:____________郵政編碼:____________***:____________

  電傳:____________  代辦(簽名):____________

  ____年____月____日

  國際專利本領(lǐng)承諾公約沙盤二

  ____國、____市,________公司(以次簡(jiǎn)稱接受***方”)為一方,____國____市________公司(以次簡(jiǎn)稱***方”)為另一方;

  基于***方是____本領(lǐng)的專利權(quán)持有者;

  基于***方有權(quán),而且也承諾將________專利本領(lǐng)的運(yùn)用權(quán)、創(chuàng)造權(quán)和產(chǎn)物的出賣權(quán)賦予接受***方;

  基于接受***方蓄意運(yùn)用***方的專利本領(lǐng)創(chuàng)造和出賣產(chǎn)物;

  兩邊受權(quán)代辦經(jīng)過和睦計(jì)劃,承諾就以次條件簽署本公約。

  第一條設(shè)置

  1.專利本領(lǐng)”是指本公約附屬類小部件第一中學(xué)所列的本領(lǐng),該本領(lǐng)已于____年____月____日經(jīng)華夏專利局接受,贏得了專利權(quán),其專利編號(hào)為____。

  2.***方”是指____國____市____公司,大概該公司的法人代辦、代勞和財(cái)富接受者。

  3.接受***方”是指____國____公司,大概該公司的法人代辦、代勞和財(cái)富接受者。

  4.公約產(chǎn)物”是指公約附屬類小部件二中所列的產(chǎn)物。

  5.公約工場(chǎng)”是指消費(fèi)公約產(chǎn)物的工場(chǎng),該工場(chǎng)在____省____市,稱呼____工場(chǎng)。

  6.凈出賣價(jià)”是指公約產(chǎn)物的出賣發(fā)單價(jià)錢扣除包裝費(fèi)、輸送費(fèi)、保障費(fèi)、回傭、貿(mào)易扣頭、稅費(fèi)、外購件等用度后的余額。

  7.專利材料”是指本公約附屬類小部件第一中學(xué)所列的相關(guān)材料。

  8.公約奏效日”是指本公約兩邊相關(guān)***的結(jié)果一方的接受日子。

  第二條公約范疇

  1.接受***方承諾從***方博得,***方承諾向接受***方賦予公約產(chǎn)物的安排、創(chuàng)造和出賣的權(quán)力。公約產(chǎn)物的稱呼、型號(hào)、規(guī)格和本領(lǐng)參數(shù)詳見本公約附屬類小部件二。

  2.***方賦予接受***方在____國安排創(chuàng)造公約產(chǎn)物、運(yùn)用、出賣和出口公約產(chǎn)物的承諾權(quán),這種權(quán)力利害獨(dú)吞性的,是不行讓渡的權(quán)力。

  3.***方控制向接受***方供給公約產(chǎn)物的專利材料,囊括專利的稱呼、實(shí)質(zhì)、請(qǐng)求情景和專利編號(hào)等,簡(jiǎn)直的材料詳見本公約附屬類小部件一。

  4.在公約的實(shí)行中,即使接受***方須要***方供給本領(lǐng)效勞或一局部消費(fèi)所需的零元件或原資料時(shí),***方有負(fù)擔(dān)以最優(yōu)惠的價(jià)錢向接受***方供給,屆時(shí)兩邊另行計(jì)劃簽署公約。

  5.***方承諾接受***方運(yùn)用其牌號(hào)的權(quán)力,在公約產(chǎn)物上不妨沿用兩邊的共同牌號(hào)大概表明按照***方的承諾創(chuàng)造”的字樣。

  第三條公約價(jià)錢

  1.依照第二條文定的實(shí)質(zhì)和范疇,本公約沿用提成辦法計(jì)劃價(jià)錢,計(jì)價(jià)的錢幣為美元。

  2.本公約提成費(fèi)的計(jì)劃功夫從公約奏效之遙遠(yuǎn)的第____個(gè)月發(fā)端,按日積年度計(jì)劃,年年的12月31日為提成費(fèi)的預(yù)算日。

  3.提成費(fèi)按昔日度公約產(chǎn)物的出賣后的凈出賣價(jià)錢計(jì)劃,提成率為____%,公約產(chǎn)物未出賣出去的不應(yīng)計(jì)劃提成費(fèi)。

  4.在提成費(fèi)預(yù)算遙遠(yuǎn)10天之內(nèi)接受***方應(yīng)以書面報(bào)告的情勢(shì)向***方提交上一年度公約產(chǎn)物的出賣數(shù)目、凈出賣額和應(yīng)付出的提成費(fèi),凈出賣額和提成費(fèi)的簡(jiǎn)直計(jì)劃本領(lǐng)詳見本公約附屬類小部件三。

  5.***方如需考查接受***方的帳目時(shí),應(yīng)在接到接受***方按照第3、4款規(guī)則開出的書面報(bào)告后10天之內(nèi)報(bào)告接受***方,簡(jiǎn)直的查帳實(shí)質(zhì)和步調(diào)詳見本公約附屬類小部件四。

  第四條付出前提

  1.本公約第三條中規(guī)則的提成費(fèi),接受***方將經(jīng)過____錢莊(此處為接受***方的交易錢莊)和____錢莊(此處為***方的交易錢莊)付出給***方,付出中運(yùn)用的錢幣為美元。

  2.***方在收到接受***方按第三條第3、4款的規(guī)則發(fā)出的書面報(bào)告后應(yīng)登時(shí)開具備關(guān)的單子,接受***方在收到***方出示的下列單子后30天內(nèi),經(jīng)考查精確,即付出提成費(fèi)給***方:

  A、提成費(fèi)計(jì)劃簡(jiǎn)單式四份;

  B、貿(mào)易發(fā)單一式四份;

  C、即期外匯券一式二份。

  3.按本公約規(guī)則,如***方須要向接受***方付出罰款或補(bǔ)償時(shí),接受***方有權(quán)從上述付出市直接扣除。

  第六條材料的托付和矯正

  1.***方應(yīng)按本公約附屬類小部件二的規(guī)則向接受***方供給專利材料的稱呼、實(shí)質(zhì),以及***目標(biāo)____專利局請(qǐng)求專利的相關(guān)情景。

  2.***方應(yīng)在簽署公約的同聲,將第六條第1項(xiàng)中規(guī)則的專利材料托付給接受***方。(注:因?yàn)閷@牧隙际乾F(xiàn)成的,所以訴求***方要簽訂契約時(shí)提交。)

  3.在公約靈驗(yàn)期內(nèi),兩邊對(duì)公約產(chǎn)物波及的本領(lǐng)如有矯正和興盛,應(yīng)彼此免費(fèi)將矯正和興盛的本領(lǐng)材料供給給對(duì)方運(yùn)用。

  4.矯正和興盛本領(lǐng),其一切權(quán)屬于矯正和興盛一方,另一方不得運(yùn)用那些本領(lǐng)材料去請(qǐng)求專利和讓渡給第三方。

  第六條侵權(quán)和保護(hù)

  1.***方保護(hù)是本公約十足專利本領(lǐng)和專利材料的正當(dāng)持有者,而且有權(quán)向接受***方讓渡,即使在公約實(shí)行進(jìn)程中一旦爆發(fā)第三方控告侵權(quán)時(shí),則由***方控制與第三方商量,并接受由此惹起的十足法令和財(cái)經(jīng)上的負(fù)擔(dān)。

  2.***方保護(hù)本公約中波及的專利在公約實(shí)行功夫是靈驗(yàn)的和正當(dāng)?shù)摹<词挂驗(yàn)?**方的因?yàn)橐龑?dǎo)專利提早作廢時(shí),***方應(yīng)將專利作廢后接受***方付出的用度償付給接受***方,并按____%的年息加計(jì)本錢,與本金一道償付給接受***方。

  3.在公約靈驗(yàn)功夫,***方應(yīng)依照接受***方地方國專利局的相關(guān)規(guī)則準(zhǔn)時(shí)交納專利保護(hù)費(fèi),以維持專利的靈驗(yàn)性。

  4.在公約實(shí)行功夫,即使本公約波及的專利的法令本質(zhì)爆發(fā)了變革,***方應(yīng)登時(shí)將此情景以書面情勢(shì)告之接受***方,而后兩邊再計(jì)劃本公約的實(shí)行題目。

  第七條稅費(fèi)

  1.________國當(dāng)局按照其現(xiàn)行反革命稅法征接收讓方相關(guān)實(shí)行本公約的十足稅費(fèi)由接受***方承擔(dān)。

  2.________國當(dāng)局按照其現(xiàn)行反革命稅法征收***方與實(shí)行本公約相關(guān)的十足稅費(fèi)由***方承擔(dān)。

  第八條爭(zhēng)議的處置

  1.因?qū)嵭斜竟s所爆發(fā)的或與本公約相關(guān)的十足爭(zhēng)議,兩邊應(yīng)經(jīng)過和睦計(jì)劃處置。

  2.如兩邊經(jīng)過計(jì)劃不許完畢和議時(shí),則應(yīng)提交________國的評(píng)斷組織或________國的相關(guān)人民法院處置。即使是訴諸評(píng)斷,則由________國____________評(píng)斷委員會(huì)按該會(huì)的評(píng)斷步調(diào)暫行準(zhǔn)則舉行評(píng)斷;即使是經(jīng)過詞訟,則由接受***方地方地的人民法院按照該國的相關(guān)法令舉行審判。

  3.評(píng)斷判決或人民法院的裁決是結(jié)果確定,對(duì)兩邊均有牽制力。

  4.評(píng)斷費(fèi)或詞訟費(fèi)由敗訴方承擔(dān)。

  5.在爭(zhēng)議的處置進(jìn)程中,除正在舉行評(píng)斷或詞訟的局部外,公約的其余局部將連接實(shí)行。

  第九條公約奏效和其余

  1.本公約由兩邊受權(quán)代辦________年____月____日在________簽名。各方應(yīng)辨別向其相關(guān)***請(qǐng)求接受,以結(jié)果一方的接受日子為本公約的奏效日子。兩邊應(yīng)盡最大努力求取在90天內(nèi)贏得公約的接受,而后用水傳報(bào)告對(duì)方,并用函件確認(rèn)。

  2.本公約自簽名之日起6個(gè)月如仍不許奏效,兩邊均有權(quán)廢除公約,一旦本公約被廢除,接受***方應(yīng)將第六條中規(guī)則的專利材料退回給***方。

  3.本公約的靈驗(yàn)期從公約奏效日算起共____年,靈驗(yàn)斯?jié)M后本公約機(jī)動(dòng)作廢。

  4.本公約作廢后,即使公約中波及的專利仍舊靈驗(yàn)時(shí),接受***方不得連接運(yùn)用此專利,如需連接運(yùn)用,則應(yīng)與***方續(xù)簽公約;本公約作廢后,即使公約中波及的專利也隨之作廢時(shí),接受***方不妨連接運(yùn)用此專利而不須要向***方付出任何用度。

  5.本公約期滿時(shí),兩邊發(fā)出的未了債權(quán)和債務(wù)不受公約期滿的感化,應(yīng)連接實(shí)行各自的負(fù)擔(dān)。

  6.在公約實(shí)行中,對(duì)其條件的任何變換、竄改和增減,都須經(jīng)兩邊計(jì)劃承諾并簽訂書面文獻(xiàn),動(dòng)作公約的構(gòu)成局部,與公約具備一致功效。

  7.本公約由第一條至第九條和附屬類小部件一至附屬類小部件四構(gòu)成,公約的正文和附屬類小部件是不行分隔的局部,具備一致法令功效。

  8.本公約用英布告就,兩邊各持兩份。在公約靈驗(yàn)期內(nèi),兩邊經(jīng)過以英文舉行,正式報(bào)告應(yīng)以書面情勢(shì),宇航備案付郵,一式兩份。公約兩邊的法定地方如次:

  A、接受***方:____________

  地址:____________郵政編碼:____________***:____________

  電傳:____________

  代辦(簽名):____________

  ____年____月____日

  B、***方____________公司

  地址:____________郵政編碼:____________***:____________

  電傳:____________

  代辦(簽名):____________

  ____年____月____日

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