2018年8月6日21時10分，貴州省六盤水市盤州市梓木戛煤礦，發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故，造成13人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟損失1749.5萬元。
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2019年4月9日
貴州省應急廳公布該起事故調(diào)查報告
調(diào)查報告
一、事故企業(yè)及中介機構相關情況
（一）上級及相關公司情況。
梓木戛煤礦原屬盤縣盤南煤業(yè)投資有限公司（以下簡稱盤南公司），從2016年起由盤縣鴻錦泰礦業(yè)投資有限公司（2018年5月17日，更名為盤州市鴻錦泰煤業(yè)投資有限公司，以下簡稱鴻錦泰公司）經(jīng)營，對梓木戛煤礦的生產(chǎn)、銷售、技術、安全等實施全面管理，負責梓木戛煤礦員工的工資發(fā)放。因盤南公司債務糾紛，2017年12月5日，云南省高級人民法院將梓木戛煤礦采礦權裁定給中融國際信托有限公司（以下簡稱中融公司）抵償債務，并于2018年5月4日完成采礦權變更手續(xù)。中融公司于2018年5月18日與貴州中耀礦業(yè)有限公司（以下簡稱中耀公司）簽訂***合同，將梓木戛煤礦采礦權及設備整體出售給中耀公司，事故發(fā)生時正在辦理采礦權過戶手續(xù)；雙方于2018年5月30日簽訂了安全托管協(xié)議，明確在辦理采礦權轉讓期間，由中耀公司對梓木戛煤礦的生產(chǎn)、技術、安全等實施全面監(jiān)管。
1.中耀公司基本情況。
中耀公司為貴州省煤礦企業(yè)兼并重組主體之一，2011年在貴州省貴陽市注冊成立，持有有效的安全生產(chǎn)許可證。公司內(nèi)設安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術部、通防管理部、調(diào)度監(jiān)控室、地測部、機電運輸部、安全標準化辦公室等部室。
主要管理人員有：公司法定代表人、董事長白財富（兼生產(chǎn)副總經(jīng)理），負責公司全面工作；總經(jīng)理楊吉，全面負責公司安全生產(chǎn)管理工作；副總經(jīng)理吳根旺，負責公司所屬煤礦的安全管理工作，分管安全監(jiān)察部、駐礦安全監(jiān)督站；總工程師劉羅保，負責公司的技術、“一通三防”管理工作；副總經(jīng)理陸天豐，協(xié)助總工程師劉羅保開展“一通三防”整體規(guī)劃及監(jiān)督管理工作，協(xié)助公司副總經(jīng)理吳根旺工作，負責公司所屬煤礦安全監(jiān)管及安全監(jiān)察部日常管理工作，分管通防管理部（在部長李大為因病不能履職期間，代行部長職責）。
2.鴻錦泰公司基本情況。
公司現(xiàn)有股東三人，自然人楊偉以楊凡名義占股43.86%（兩人為父子關系）；自然人王海軍占股32.63%；自然人龔愛民占股23.51%。主要管理人員有：執(zhí)行董事楊偉，主持公司全面工作，負責公司發(fā)展規(guī)劃戰(zhàn)略決策、重大項目決策、重大投融資決策、重要人事工作安排等；法定代表人、總經(jīng)理龔愛民，主持梓木戛煤礦日常工作，負責公司經(jīng)營管理工作，組織實施股東會決議和年度生產(chǎn)經(jīng)營計劃，制定公司各項管理制度，落實、督導責任制的實施與考核，監(jiān)督、協(xié)調(diào)安全生產(chǎn)管理，對執(zhí)行董事負責；梓木戛煤礦礦長程傳平，履行礦長職責，負責全礦安全、生產(chǎn)、技術、調(diào)度、采掘、機運、通防、防治水等總體工作，對執(zhí)行董事負責；副總經(jīng)理金道克，監(jiān)督安全生產(chǎn)，管理***庫等。
（二）梓木戛煤礦基本情況。
1.歷史沿革情況。
梓木戛煤礦位于貴州省六盤水盤州市石橋鎮(zhèn)，為設計生產(chǎn)能力30萬噸/年的生產(chǎn)礦井，證照齊全，都在有效期內(nèi)。
該礦由原盤縣樂民鎮(zhèn)梓木戛煤礦與原盤縣樂民鎮(zhèn)小金山煤礦整合而成，2013年9月2日取得安全生產(chǎn)許可證；2016年9月9日，其安全生產(chǎn)許可證延期至2019年9月8日，同時將其采礦權變更為盤縣盤南煤業(yè)投資有限公司。2018年5月4日，其采礦權變更為中融國際信托有限公司。
2.管理機構情況。
梓木戛煤礦安全生產(chǎn)管理分為礦、隊（室）、班三級。
礦級管理人員主要有：礦長程傳平負責全礦安全生產(chǎn)管理工作；總工程師付邱負責全礦技術管理工作；安全副礦長陳培負責全礦安全管理工作；生產(chǎn)副礦長黃躍林負責全礦勞動組織安排和現(xiàn)場生產(chǎn)管理工作；機電副礦長龔傳先負責全礦機電運輸管理工作；通防副總工程師盛廷余協(xié)助總工程師工作，負責“一通三防”、瓦斯抽采管理工作和涉及“一通三防”的技術措施編制；采掘副總工程師周永春協(xié)助總工程師工作，負責采掘技術；生產(chǎn)副總工程師龔玉文協(xié)助生產(chǎn)副礦長工作；地測副總工程師萬軍自2018年5月離礦未歸。除黃躍林外，以上人員均持有相應崗位合格證。
內(nèi)設機構有安檢科、技術室、打鉆隊、瓦斯實驗室、防突組等。其中：技術室主任由采掘副總工程師周永春兼任，負責管理技術檔案、資料、圖紙；技術員程超豐，負責測量及瓦斯實驗室煤樣瓦斯參數(shù)檢測。防突組3人，主要負責抽采管連抽，區(qū)域、局部防突驗證、局部防突預測。打鉆隊9人，隊長為許濤；主要負責全礦各類防突鉆孔、前探孔、探放水孔的施工，并取鉆孔煤樣。安檢科6人，科長熊太平（2018年8月1日擔任現(xiàn)職）；負責全礦安全隱患檢查、安全培訓工作。
全礦持證的特種作業(yè)人員有51人，其中：防突工1人，瓦檢員15人，安全員9人，爆破員11人。爆破員、安全員由各采掘隊自行管理，其他特種作業(yè)人員由礦統(tǒng)一管理。
3.礦井開拓開采及瓦斯抽放系統(tǒng)情況。
梓木戛煤礦為煤與瓦斯突出礦井。井田范圍內(nèi)有可采煤層11層，煤層自上而下編號分別為：1、3、7、9、10、12、17、18、24、26、29號，現(xiàn)開采3、9號煤層。經(jīng)鑒定，以上煤層均為不易自燃煤層，煤塵均無爆炸危險性；1、3、7、9號煤層具有突出危險性，其余煤層未作突出危險性鑒定。其中，3號煤層最大瓦斯壓力1.12兆帕，瓦斯放散初速度16.2，堅固性系數(shù)0.2372，平均厚度2.68米，平均傾角28度。
礦井采用平硐暗斜井開拓方式，布置有主斜井、副斜井、副平硐和回風斜井。礦井設計劃分為3個采區(qū)開采，+1800～+1894米標高為一采區(qū)，現(xiàn)開采一采區(qū)。
礦井采用中央并列抽出式通風，主斜井、副斜井、副平硐進風，回風斜井回風；礦井總回風量為每分鐘2981立方米。掘進工作面采用局部通風機壓入式通風。
礦井在地面安裝了高低負壓瓦斯抽放系統(tǒng)。選用2臺型號2BEC-500水環(huán)式真空泵用于高負壓抽放，額定功率220千瓦，一臺工作一臺備用，其主管路為直徑350毫米的無縫鋼管；選用1臺型號2BEC-420水環(huán)式真空泵用于低負壓抽放，額定功率200千瓦，另有兩臺型號為2BE1-303型水環(huán)式真空泵作為備用，配套電機功率為55千瓦，其主管路為直徑350毫米的無縫鋼管。至事故發(fā)生時，高負壓瓦斯抽放管路已鋪設至110102切眼下口往外10米處。
事故發(fā)生時，井下無采煤工作面，布置有110102切眼、110106聯(lián)絡巷、1800運輸石門、110901運輸巷、110902回風巷、1894回風石門、110102回風巷7個掘進工作面和1856回風石門巷修作業(yè)點。
煤礦生產(chǎn)勞動組織為“三八制”，早班（8時～16時），中班（16時～24時）、夜班（24時～8時）。
（三）公司對該礦的安全管理情況。
1.鴻錦泰公司。鴻錦泰公司經(jīng)營管理梓木戛煤礦以來，投入了大量資金，在得到相應補償前不愿交出梓木戛煤礦的經(jīng)營管理權，中耀公司不能實際接管梓木戛煤礦。經(jīng)盤州市石橋鎮(zhèn)***協(xié)調(diào)，2018年6月5日，中耀公司與鴻錦泰公司商定，在中耀公司辦理采礦權變更期間，仍由鴻錦泰公司維護梓木戛煤礦正常安全生產(chǎn)秩序。鴻錦泰公司作為梓木戛煤礦的實際經(jīng)營管理單位，未認真管理好梓木戛煤礦正常安全生產(chǎn)秩序，對煤礦的安全投入不足，未配足安全管理人員及技術人員，安全培訓不到位。
2.中耀公司。中耀公司接手梓木戛煤礦后，為保持煤礦生產(chǎn)秩序，應盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（以下簡稱盤州市安全監(jiān)管局）要求，于2018年6月3日以“貴州中耀〔2018〕44號”文件對梓木戛煤礦原有“五職礦長”進行了重新任命，并派駐安全監(jiān)督管理站對梓木戛煤礦進行安全監(jiān)管（站長金道克，成員胡關吉）。從接管梓木戛煤礦到事故發(fā)生，中耀公司共組織到梓木戛煤礦檢查3次。其中6月7日、6月28日由公司總經(jīng)理楊吉帶隊，7月23日由公司安全副總經(jīng)理吳根旺帶隊。3次檢查均未對梓木戛-7-煤礦防突專項設計、防突措施的實施等方面提出問題；未督促梓木戛煤礦報送防突專項設計等相關資料到公司審查，也未現(xiàn)場審查過防突專項設計等情況；未督促公司派駐梓木戛煤礦安全監(jiān)督管理站按規(guī)定職責開展工作；公司駐梓木戛安全監(jiān)督管理站站長及成員未按職責要求保持每天有人下井督查，也未按其它職責開展工作。
（四）中介服務機構有關情況。
重慶創(chuàng)誠安全技術咨詢有限公司（以下簡稱重慶創(chuàng)誠公司）具有重慶市城鄉(xiāng)建設委員會頒發(fā)的煤炭行業(yè)（礦井、選煤廠）***乙級資質(zhì)，可從事資質(zhì)證書許可范圍內(nèi)相應的建設工程總承包業(yè)務以及項目管理和相關的技術與管理服務，但該公司未建立瓦斯參數(shù)測定實驗室，不具備測定瓦斯參數(shù)能力。
重慶創(chuàng)誠公司在貴州省六盤水市注冊成立重慶創(chuàng)誠安全技術咨詢有限公司貴州分公司（以下簡稱創(chuàng)誠貴州分公司），負責人為張仁松。2016年12月2日，創(chuàng)誠貴州分公司與梓木戛煤礦簽訂協(xié)議，負責對煤層基本參數(shù)進行測定。項目組長為張仁松，采樣人員為張業(yè)成（未經(jīng)過取樣培訓，也無防突作業(yè)操作資格證）。在對梓木戛煤礦開展瓦斯參數(shù)測定工作過程中，不按規(guī)范操作，測定程序錯誤，超出資質(zhì)許可范圍出具了《盤縣盤南煤業(yè)投資有限公司盤縣樂民鎮(zhèn)梓木戛煤礦3、7、9、10、12、17、18號煤層瓦斯基本參數(shù)測試報告》，報告中測定的3號煤層堅固性系數(shù)與實際情況嚴重不符，被梓木戛煤礦作為開展防突工作的依據(jù)。
（五）***有關部門對該礦監(jiān)管監(jiān)察情況。
1.行業(yè)管理部門檢查情況。
2018年以來，盤州市能源局一季度未按規(guī)定到梓木戛煤礦檢-8-查；4月25日，金良祥、鄒福財、肖科三人到事故煤礦開展第二季度行業(yè)檢查，檢查前未制定檢查預案，共查出7條隱患或問題。
2.安全監(jiān)管部門檢查情況。
2018年以來，盤州市安全監(jiān)管局煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理三科（以下簡稱煤監(jiān)三科）共對梓木戛煤礦檢查15次，責令其停掘11次，處罰款2.57萬元。其中，7月30日到礦檢查時，發(fā)現(xiàn)煤礦井下存在“110106聯(lián)絡巷掘進工作面掘進通風風筒經(jīng)過110102運輸巷掘進工作面回風流”等10條隱患，作出“責令停止110102回風巷及1800石門掘進工作面，安全隱患消除后方可恢復掘進作業(yè)”的執(zhí)法指令，并限2018年8月10前整改結束。至事故發(fā)生，未驗收整改銷號。
2018年以來，石橋安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站（以下簡稱石橋安監(jiān)站）對梓木戛煤礦檢查共42次，停止該礦采面回采9次，停止掘進工作面掘進29次。8月2日，站長瞿家筆帶隊到梓木戛煤礦檢查發(fā)現(xiàn)隱患和問題共5條，因110102切眼已掘進16米（實際為17.3米），存在“未按《110102切眼掘進作業(yè)規(guī)程》的要求，打設錨索支護及打設信號柱，迎頭往后2-3米段頂板有淋水，未進行加強支護，支護強度不足，未制定防止冒頂、片幫的安全措施”的隱患。責令煤礦立即停止110102切眼掘進作業(yè)；8月6日上午到梓木戛煤礦檢查時，110102切眼掘進工作面無人作業(yè)，未查出該工作面的安全隱患。
3.煤礦安全監(jiān)察機構檢查情況。
2018年5月23日至24日，按照監(jiān)察計劃，貴州煤礦安監(jiān)局會同六盤水市安全監(jiān)管局相關人員到梓木戛煤礦進行了監(jiān)察。檢查時，110102切眼掘進工作面和110106聯(lián)絡巷掘進工作面均未開工。此次檢查共查出12條問題和隱患，作出了責令立即停止1800運輸石門掘進作業(yè)，處4萬元罰款的行政處罰，其余隱患限期整改的處理決定。6月28日，由盤州市安全監(jiān)管局進行復查，結論為12條隱患全部整改完畢。
二、事故基本情況
（一）事故區(qū)域簡況。
事故發(fā)生在110102切眼掘進工作面。
1.110102工作面及周邊開采情況。
110102工作面位于一采區(qū)北翼，處于原小金山煤礦礦界范圍內(nèi)，東側為原小金山煤礦3號煤層采空區(qū)，西側為3號煤層原始區(qū)域，北側為原小金山煤礦井筒保護煤柱，南側為F9斷層。按1號煤層設計，實際開采3號煤層。設計110102運輸巷長523米，110102回風巷長500米，工作面斜長87米。110102運輸巷在2014年11月10日巷幫鉆場曾發(fā)生一次煤與瓦斯突出，突出煤量為10噸左右，涌出瓦斯量大于657立方米。至事故發(fā)生時，110102回風巷已施工450米；110102運輸巷已施工到位，掘進距離超過500米，未按要求設置臨時避難硐室。110102切眼、110106聯(lián)絡巷掘進工作面未實現(xiàn)獨立通風。
2.110102切眼掘進工作面情況。
該掘進工作面從110102運輸巷開口點以里521米處開口，原按1號煤層設計，實際為3號煤層，設計長度86.8米，以118度方位角30度坡度沿煤層頂板掘進，風鉆打眼、爆破落煤，人工攉煤，搪瓷溜槽運輸。巷道斷面形狀為矩形，寬4米，高2.1米，凈斷面8.4平方米；巷道頂板采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護，左幫打設錨桿支護（實際兩幫均未支護）；采用型號為FBDNo.6.3/2×45kW局部通風機壓入式通風，安設于+1850m運輸石門新鮮風流中，配風風量為每分鐘387立方米。該掘進工作面于2018年7月29日中班開口，8月2日因頂板支護存在問題被責令停止作業(yè)，8月6日恢復掘進，至事故發(fā)生時該掘進工作面已施工21米，迎頭位置正處于原小金山煤礦副井井筒保護煤柱范圍內(nèi)應力集中區(qū)域。
3.110102切眼掘進工作面防突工作開展情況。
2018年7月14日，梓木戛煤礦組織會審通過了《盤縣盤南煤業(yè)投資有限公司盤縣梓木戛煤礦110102開切眼掘進工作面防突專項設計及安全技術措施》（以下簡稱《防突專項設計》），該設計以重慶創(chuàng)誠公司測定報告中認定的3號煤層堅固性系數(shù)（數(shù)值為0.31）為依據(jù)，采用本煤層順層條帶抽放作為區(qū)域防突措施。
設計要求掘進前先施工3個取芯孔，采集6個煤樣進行區(qū)域突出危險性預測，采用瓦斯含量和瓦斯壓力作為預測指標，采用鉆屑指標法測鉆屑解析瓦斯指標K1進行區(qū)域驗證。
實際只在2018年7月15日零點班，由打鉆隊職工丁武輝、丁建興施工了1個取芯孔，在孔深約48米處采集了1個煤樣后裝入煤樣罐中交到實驗室，由技術員程超豐對該煤樣進行實驗分析，并將實驗數(shù)據(jù)交給通防副總工程師盛廷余。
7月16日，盛廷余出具了6個煤樣的瓦斯含量記錄表和實驗測試報告單，并讓程超豐在6份瓦斯含量記錄表的井下測試人員欄上簽字。這6份表單中最大瓦斯含量為每噸3.6581立方米，最大瓦斯壓力為0.03兆帕。
7月17日早班，由防突組周智勇進行第一次區(qū)域驗證，測定的驗證指標鉆屑解析瓦斯指標K1未超過臨界值。
7月26日、27日，工人王美云（負責井下瓦斯抽放孔濃度測定工作）分別入井測量并記錄了110102切眼順層瓦斯抽放鉆孔瓦斯抽采計量裝置上的數(shù)據(jù)，流量分別是每分鐘5.6、3.9立方米，濃度分別是6.4%、5.6%；此前無任何關于110102切眼瓦斯抽放鉆孔的抽采數(shù)據(jù)記錄。
7月27日，盛廷余依據(jù)以上的報告及數(shù)據(jù)編制了《110102開切眼掘進工作面消突評價報告》（K+0m～85m區(qū)段)，判定110102開切眼（K+0m～85m)范圍內(nèi)無突出危險，抽采達標。該報告于7月28日經(jīng)礦會審通過。
7月30日中班、7月31日早班、8月2日夜班由盧小軍（無防突作業(yè)資格）3次對110102切眼鉆屑解析瓦斯指標K1進行測定，驗證指標均未超過臨界值。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過。
2018年8月6日中班由礦總工程師付邱帶班。15時左右各隊組織召開班前會，15時40分工人陸續(xù)入井。當班共入井59人，其中8人在110102切眼掘進、2人在110102運輸巷打鉆、1人在110102運輸巷開皮帶輸送機、5人在110106聯(lián)絡巷掘進、9人在1856回風石門巷修，其余人員分別安排在1800運輸石門等地點作業(yè)。
21時10分，在井下帶班的付邱發(fā)現(xiàn)+1856m回風石門風流無風，就到+1850m北翼集中運輸巷查看，聽到隨身攜帶的便攜式瓦斯檢測儀發(fā)出警報，顯示瓦斯?jié)舛冗_2.8%，巷道內(nèi)有大量粉塵，隨即打***向礦調(diào)度室詢問。
礦調(diào)度室回復，21時10分煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示110102切眼T2甲烷傳感器異常，21時22分瓦斯?jié)舛茸罡邽?8.9%，21時20分總回風巷甲烷傳感器瓦斯?jié)舛葹?4.64%。付邱立即到110102運輸巷外段查看，發(fā)現(xiàn)有人遇險被困。
經(jīng)調(diào)查分析，16時43分，110102切眼掘進工作面進行了放炮作業(yè)。事故發(fā)生時，工人正在施工頂板的錨桿眼。事故突出煤量549噸、突出瓦斯量13900立方米。
（三）事故信息上報情況。
8月6日21時15分，盤州市安全監(jiān)管局瓦斯聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控中心發(fā)現(xiàn)梓木戛煤礦110102掘進工作面T2風流瓦斯?jié)舛冗_38.9%，總回風瓦斯?jié)舛葹?.13%、隨后達到最大值14.64%,***向煤礦詢問情況后，立即***報告局長及局、站相關人員。21時30分，煤礦確定井下發(fā)生突出事故后，***召請盤州市救護隊到礦救援；22時10分左右，盤州市相關領導和部門人員陸續(xù)到達。23時30分左右，在初步核實清楚事故情況后，盤州市安全監(jiān)管局先***向六盤水市安全監(jiān)管局和貴州煤礦安監(jiān)局水城監(jiān)察分局報告，8月7日1時10分向市***和有關部門進行了書面報告；1時18分，六盤水市安全監(jiān)管局向貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局報告；1時20分，貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局向應急管理部報告。
（四）事故應急處置情況。
事故發(fā)生后，當班入井的59人中有39人安全升井，礦長程傳平和總工程師付邱立即組織人員救出了7名受傷人員。
接到召請的盤州市礦山救護隊、盤江救護大隊先后趕到事故現(xiàn)場，多批次開展現(xiàn)場勘查和井下?lián)岆U救援工作。
6日22時26分至8日23時01分，救援人員陸續(xù)搜尋到13名遇難人員。9日1時30分，將遇難人員遺體全部運送出井，事故應急處置工作結束，事故共造成13人死亡，7人受傷。
三、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因。
110102切眼掘進工作面位于3號煤層突出危險區(qū)域，煤礦造假瓦斯參數(shù)，沒有采取區(qū)域瓦斯治理措施，施工的順層瓦斯抽放鉆孔未能消除突出危險性；工作面沿31度上山施工，前方煤體在瓦斯壓力、集中應力和自重的共同作用下，受風動錨桿機打頂板錨桿眼擾動影響，失穩(wěn)，發(fā)生煤與瓦斯突出。
（二）有關單位存在的主要問題。
1.梓木戛煤礦主體責任不落實。
（1）煤礦安全意識不強、法治意識淡薄。
未認真吸取110102運輸巷鉆場2014年11月20日發(fā)生突出的事故教訓，未采取針對性的防范措施。沒有把2013年7月河南理工大學測定3號煤層最小堅固性系數(shù)0.2372作為制定區(qū)域防突措施的依據(jù)，沒有按照《煤礦安全規(guī)程》的要求開展防突工作。
（2）“四位一體”防突措施不落實。
①煤礦瓦斯地質(zhì)工作不到位。煤礦未將2014年11月10日110102運輸巷施工鉆場發(fā)生突出的情況標注在瓦斯地質(zhì)圖上，瓦斯地質(zhì)圖不能反映真實情況和指導井下安全生產(chǎn)工作；對整合前原小金山煤礦副井井筒保護煤柱位置掌握不清；沒有查清110102切眼掘進工作面前方地質(zhì)構造情況4；在施工順層抽采鉆孔的過程中有6個鉆孔穿巖，未認真分析，調(diào)整防突技術措施。
②110102切眼掘進工作面專項防突設計存在缺陷。采用創(chuàng)誠貴州分公司提供的不具合法性和可靠性的3號煤層堅固性系數(shù)作為區(qū)域防突措施的依據(jù)；將110102切眼布置在原小金山煤礦副井井筒保護煤柱應力集中區(qū)。
③違規(guī)進行突出危險性區(qū)域預測并造假。煤礦在不掌握煤層突出危險區(qū)域的分布規(guī)律、沒有可靠的預測資料的情況下，回避110102運輸巷施工鉆場時曾發(fā)生煤與瓦斯突出的事實，違規(guī)采用直接測定參數(shù)法預測區(qū)域突出危險性；只鉆取了1個煤樣卻出具了6份不同煤樣的測定報告；且實際采集的1個煤樣未按測定程序進行測定，測定結果失真；煤礦依據(jù)虛假、失真的預測結果，做出110102切眼掘進工作面無突出危險的結論，未對110102切眼掘進工作面采取區(qū)域防突措施。
④鉆孔施工驗收和抽采計量工作不規(guī)范，工作面區(qū)域驗證結果不可靠。鉆孔只驗收孔深，未驗收鉆孔其它參數(shù)；瓦斯抽采系統(tǒng)未按要求及時安裝瓦斯抽采自動計量裝置，抽采量統(tǒng)計不準確、不真實；安排無防突作業(yè)資格人員對110102切眼掘進工作面進行區(qū)域驗證。
⑤110102切眼掘進工作面沿本煤層順層布置的15個抽采鉆孔控制范圍不夠，抽采時間短，110102切眼未消除突出危險。
（3）煤礦通風系統(tǒng)不合理、不可靠。
110102切眼掘進工作面與110106聯(lián)絡巷掘進工作面未實現(xiàn)獨立回風；1850集中運輸石門安設8臺（4臺備用）局部通風機，分別向4個掘進工作面供風，巷道供風量小于局部通風機吸風量，風機與防突風門之間巷道風流紊亂。
（4）采掘失調(diào)，違規(guī)布置掘進工作面。井下布置了5個煤巷掘進工作面、2個巖巷掘進工作面，煤巷掘進工作面數(shù)量超出規(guī)定。
（5）煤礦安全管理混亂。鴻錦泰公司作為梓木戛煤礦的實際管控者，未認真管理好梓木戛煤礦正常安全生產(chǎn)秩序。對煤礦的安全投入不足，安全管理人員、技術人員及特種作業(yè)人員配備不足，安全培訓不到位；礦井地質(zhì)、瓦斯地質(zhì)、廢棄井巷資料嚴重缺失；煤礦防突機構不健全，礦長未擔任防突領導小組組長，未定期召開防突工作會議；對防突工作過程管理失控，區(qū)域突出危險性預測、驗證等關鍵環(huán)節(jié)無人監(jiān)督。
2.中耀公司對煤礦管理缺失。
對梓木戛煤礦開展檢查次數(shù)不足，對煤礦防突工作監(jiān)督審查不到位。在不能對梓木戛煤礦進行實際管控的情況下，為配合梓木戛煤礦組織生產(chǎn)，下達了五職礦長任命文件，幫助煤礦應付檢查。
3.中介公司出具虛假報告。
創(chuàng)誠貴州分公司未按規(guī)定程序和規(guī)范測定瓦斯基本參數(shù)，出具虛假的瓦斯基本參數(shù)測試報告。
4.盤州市***及相關部門監(jiān)管不到位。
（1）盤州市***對相關部門工作督促、檢查不嚴，對安全生產(chǎn)齊抓共管督促不到位，未督促相關部門建立健全聯(lián)合執(zhí)法機制；對能源局（煤炭局）***人員配備不合理，現(xiàn)有人員不能滿足對轄區(qū)內(nèi)煤炭行業(yè)管理工作的需要。
（2）盤州市能源局對煤礦行業(yè)監(jiān)管工作不細、不實、不嚴，未按制定的計劃開展煤炭行業(yè)安全生產(chǎn)檢查，現(xiàn)場檢查工作流于形式，下達執(zhí)法文書后未認真督促整改和驗收。
（3）盤州市安全監(jiān)管局及安監(jiān)站對駐礦安監(jiān)員管理不到位；安全監(jiān)管執(zhí)法不嚴謹，檢查重點不明確，隨意停止和恢復掘進，對梓木戛煤礦通風系統(tǒng)存在的安全隱患督促整改不到位。
（三）事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認定，貴州省六盤水市梓木戛煤礦“8·6”重大煤與瓦斯突出事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故責任人和責任單位的處理建議
（一）由司法機關立案調(diào)查的人員（6人）。
1.盛廷余，梓木戛煤礦副總工程師，協(xié)助總工程師管理“一通三防”和瓦斯抽采等工作。違規(guī)開展區(qū)域預測和瓦斯參數(shù)測定工作，出具虛假的煤樣檢測結果，并以此為依據(jù)編制掘進工作面前方條帶瓦斯已消突的虛假報告，誤導煤礦在未消除突出危險的區(qū)域掘進作業(yè)。對事故發(fā)生負直接責任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關立案調(diào)查。
2.付邱，***黨員，梓木戛煤礦總工程師，負責“一通三防”及技術管理工作。對煤礦通風系統(tǒng)、礦井地質(zhì)、瓦斯防治方面工作管理不到位，對防突工作過程管理失控，認可了虛假、失真的預測結果，沒有對110102切眼掘進工作面采取區(qū)域防突措施。對事故發(fā)生負主要責任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關立案調(diào)查。
3.陳培，梓木戛煤礦安全副礦長，負責全礦安全管理。未認真履行安全管理職責，對煤礦瓦斯防治工作存在的問題失察，未糾正煤礦通風系統(tǒng)、采掘布局等方面存在的問題。對事故發(fā)生負主要責任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，移送司法機關立案調(diào)查。
4.黃躍林，梓木戛煤礦生產(chǎn)副礦長，負責全礦生產(chǎn)管理。違反規(guī)定在井下施工5個煤巷掘進工作面、2個巖巷掘進工作面；安排110102切眼和110106聯(lián)絡巷同時作業(yè)，110102切眼發(fā)生事故后波及到110106聯(lián)絡巷作業(yè)人員。對事故發(fā)生負主要責任，建議移送司法機關立案調(diào)查。
5.程傳平，***黨員，梓木戛煤礦礦長，負責全礦安全生產(chǎn)管理工作。未健全煤礦防突機構及人員、未落實防突工作制度；違規(guī)布置井下掘進工作面，導致通風系統(tǒng)存在重大安全隱患，在110102切眼未消除突出危險的情況下組織掘進。對事故發(fā)生負主要責任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執(zhí)業(yè)資格，終身不得擔任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人，移送司法機關立案調(diào)查。
6.龔愛民，***黨員，鴻錦泰公司法定代表人、總經(jīng)理，負責鴻錦泰公司日常工作，梓木戛煤礦實際經(jīng)營管理者。對煤礦的安全管理失控，未建立以總工程師為首的技術管理體系，未配足安全管理人員、技術人員和特種作業(yè)人員；未認真管理好梓木戛煤礦正常安全生產(chǎn)秩序，對梓木戛煤礦安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。對事故發(fā)生負主要責任，建議移送司法機關立案調(diào)查。
（二）對相關企業(yè)人員的處理建議（7人）。
7.程超豐，梓木戛煤礦瓦斯實驗室化驗員。未按規(guī)定開展煤樣檢驗工作；在通防副總工程師盛廷余的授意下，在5份假的瓦斯含量記錄表的井下測試人員欄上簽字，為區(qū)域預測報告作假提供幫助。對事故負有重要責任，建議給予解聘處理。
8.金道克，***黨員，鴻錦泰公司副總經(jīng)理、中耀公司駐梓木戛煤礦安監(jiān)站站長。未認真監(jiān)督梓木戛煤礦的安全生產(chǎn)工作，未按駐礦職責要求開展相應工作，對梓木戛煤礦安全督查不到位，未制止和糾正梓木戛煤礦違規(guī)組織生產(chǎn)的行為。對事故的發(fā)生負重要責任，建議對其處玖仟元人民幣的罰款。
9.楊偉，鴻錦泰公司執(zhí)行董事。未健全梓木戛煤礦安全管理體系，對礦管理人員履職情況監(jiān)督不到位，對梓木戛煤礦安全生產(chǎn)工作督促不到位，礦權變更后未主動配合中耀公司對礦進行監(jiān)管。對事故發(fā)生負有重要責任，建議對其處上一年年收入百分之六十的罰款。
10.吳根旺，***黨員，中耀公司副總經(jīng)理。未有效履行對梓木戛煤礦的監(jiān)管職責，對梓木戛煤礦開展安全檢查次數(shù)不足，對梓木戛煤礦“一通三防”管理工作中存在的問題失察，未督促公司派駐梓木戛煤礦安全監(jiān)督管理站按規(guī)定職責開展工作。對事故發(fā)生負有重要責任，建議對其處玖仟元人民幣的罰款。
11.楊吉，***黨員，中耀公司總經(jīng)理。對梓木戛煤礦安全管理工作中存在的問題失察，未有效組織對梓木戛煤礦的安全監(jiān)管，未糾正梓木戛煤礦管理中存在的問題。對事故發(fā)生負有重要責任，建議對其處上一年年收入百分之六十的罰款。
12.白財富，***黨員，中耀公司法定代表人、董事長。未理順公司對煤礦的經(jīng)營管理權限，在不能對梓木戛煤礦進行實際管控的情況下，為配合梓木戛煤礦組織生產(chǎn)，下達了五職礦長任命文件及派駐安全監(jiān)督管理站通知，幫助煤礦應付檢查。對事故發(fā)生負有重要責任，建議對其處上一年年收入百分之六十的罰款。
13.張仁松，創(chuàng)誠貴州分公司負責人。未按規(guī)定程序和規(guī)范測定瓦斯基本參數(shù)，超越資質(zhì)許可范圍出具虛假的瓦斯基本參數(shù)測試報告。對事故發(fā)生負有主要責任，建議對其處肆萬元人民幣的罰款。
（三）對相關公職人員的處理建議。
盤州市安全監(jiān)管局相關人員（8人）。
14.卜國政，***黨員，2018年7月3日起任盤州市安全監(jiān)管局派駐梓木戛煤礦駐礦安監(jiān)員（事業(yè)編制）。未認真履行職責，對梓木戛煤礦防突員資質(zhì)及防突人員無證上崗問題失察，對梓木戛煤礦通風系統(tǒng)存在的隱患督促整改不到位。對事故發(fā)生負重要責任，鑒于其任職時間短，建議給予政務記過處分。
15.洪運富，***黨員，盤州市安全監(jiān)管局派駐梓木戛煤礦駐礦安監(jiān)員（事業(yè)編制）。未認真履行職責，未發(fā)現(xiàn)煤礦突出危險性區(qū)域預測造假問題，對梓木戛煤礦專項防突設計存在缺陷的問題失察，對梓木戛煤礦通風系統(tǒng)存在的隱患督促整改不到位。對事故發(fā)生負主要責任，建議給予降低崗位等級處分。
16.屠金撥，盤州市安全監(jiān)管局石橋安監(jiān)站副站長，協(xié)助安監(jiān)站負責人開展工作（事業(yè)編制）。未認真履行職責，對轄區(qū)內(nèi)煤礦的主要災害未認真了解，對梓木戛煤礦專項防突設計存在缺陷的問題失察，對梓木戛煤礦通風系統(tǒng)存在的隱患督促整改不到位，對本站相關人員和駐礦安監(jiān)員管理不到位。對事故發(fā)生負主要責任，建議給予降低崗位等級處分。
17.瞿家筆，***黨員，盤州市安全監(jiān)管局石橋安監(jiān)站負責人（事業(yè)編制）。未認真履行職責，未按規(guī)定對轄區(qū)內(nèi)煤礦的主要災害進行認真了解，沒有把握工作重點，對梓木戛煤礦專項防突設計存在缺陷的問題失察，對梓木戛煤礦通風系統(tǒng)存在的隱患督促整改不到位，對本站相關人員和駐礦安監(jiān)員管理不到位。對事故發(fā)生負主要責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降低崗位等級處分。
18.繆濤，盤州市安全監(jiān)管局煤監(jiān)三科負責人（事業(yè)編制）。沒有嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《盤州市標本兼治遏制重特大事故試點工作實施方案》（盤州黨辦發(fā)﹝2017﹞12號）、《關于進一步開展煤礦全面安全“體檢”專項檢查工作的通知》（盤州安監(jiān)通﹝2018﹞61號）等文件要求認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，對梓木戛煤礦不按《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》的要求編制相關方案和規(guī)程，發(fā)現(xiàn)梓木戛煤礦在瓦斯治理工作上弄虛作假未做處理；在2018年7月30日到梓木戛煤礦檢查時，發(fā)現(xiàn)該煤礦存在共用回風巷存在隱患時，沒有按規(guī)定作出書面處理，僅口頭提出制定交替作業(yè)方案的要求，事后未跟蹤檢查，執(zhí)法不嚴謹、不規(guī)范。對事故的發(fā)生負重要責任，建議給予政務記過處分。
19.丁偉庚，盤州市安全監(jiān)管局黨組成員、副局長。在實際開展工作中，沒有按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定認真履行職責，不嚴格落實盤州市安全監(jiān)管局印發(fā)有關煤與瓦斯防突治理文件開展工作，對分管的煤監(jiān)三科和石橋安監(jiān)站開展工作督促檢查不到位，造成執(zhí)法檢查監(jiān)管工作措施不力，對梓木戛煤礦在瓦斯防突治理工作上弄虛作假、擅自恢復110102切眼掘進面作業(yè)的行為失察，工作失職。對事故的發(fā)生負主要領導責任，建議給予政務記過處分。
20.楊龍俊，盤州市安全監(jiān)管局黨組副書記、安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察局專職副局長。在日常工作中，沒有嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定履行安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責，貫徹落實文件重安排輕落實，未嚴格按照文件要求督導檢查，督促工作不力，對列為重點監(jiān)管的煤礦檢查指導不夠，造成執(zhí)法檢查工作走過場，重點不明確、執(zhí)法不嚴謹，對煤監(jiān)三科和石橋鎮(zhèn)安監(jiān)站開展監(jiān)管工作失察，致使石橋安監(jiān)站及有關職能科室對梓木戛煤礦監(jiān)管失控。對該事故的發(fā)生負主要領導責任，建議給予政務記過處分。
21.畢仁良，盤州市安全監(jiān)管局黨組書記、局長，安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察局局長。沒有按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定認真履行職責，未及時糾正安全監(jiān)管局領導班子的分工與實際開展工作不一致問題，未嚴格貫徹落實上級文件和會議精神，以會議落實會議、以文件落實文件，對各分管業(yè)務領導安排部署的工作督促不力。對事故的發(fā)生負重要領導責任，建議給予政務警告處分。
盤州市能源局（煤炭局）相關人員（4人）。
22.劉璟，***黨員，盤州市能源局（煤炭局）煤監(jiān)股負責人、盤南檢查組組長（事業(yè)編制）。對煤炭行業(yè)安全監(jiān)管意識不強，組織盤南檢查組開展煤炭檢查工作不嚴、不細，導致工作流于形式，未按“安全生產(chǎn)月”工作要求，督促煤礦對檢查出的安全隱患進行整改。對事故發(fā)生負重要責任，建議給予政務記過處分。
23.朱照鵬，盤州市能源局（煤炭局）科技裝備股股長，盤南檢查組副組長（事業(yè)編制）。對煤炭行業(yè)安全監(jiān)管意識不強，開展煤炭安全檢查工作不嚴、不細，不實，安排盤南檢查組成員開展工作內(nèi)容不清，導致執(zhí)法工作流于形式，未按“安全生產(chǎn)月”工作要求，督促煤礦對檢查出的安全隱患進行整改。對事故發(fā)生負重要責任，建議給予政務記過處分。
24.包喬發(fā)，***黨員，盤州市能源局副局長、礦山救護隊隊長、盤北檢查組組長。對煤炭行業(yè)安全監(jiān)管意識不強，對煤炭監(jiān)管股等涉煤股室干部職工正確履行煤礦行業(yè)安全監(jiān)管教育、引導、指導不力，對煤礦行業(yè)監(jiān)管不夠重視，督促煤炭監(jiān)管股等涉煤股室工作不力，對盤南檢查組沒有單獨到梓木戛煤礦開展安全檢查失察，未按“安全生產(chǎn)月”工作要求，督促煤礦對檢查出的安全隱患進行整改。對事故發(fā)生負重要領導責任，建議給予政務警告處分。
25.王丕科，***黨員，盤州市能源局局長。統(tǒng)籌全局意識不夠，對煤炭行業(yè)安全監(jiān)管意識不強，對煤炭監(jiān)管股等涉煤股室干部職工正確履行煤礦行業(yè)安全監(jiān)管教育、引導、指導不力，對盤南檢查組工作調(diào)度不夠，對該組沒有單獨到梓木戛煤礦單獨開展安全檢查失察，未按“安全生產(chǎn)月”工作要求，督促煤礦對檢查出的安全隱患進行整改。對事故發(fā)生負重要領導責任，建議給予政務警告處分。
盤州市市委和市人民***相關人員（2人）。
26.鄒立宏，盤州市委常委，盤州市人民***副市長。對分管部門市安全監(jiān)管局、市能源局（煤炭局）開展的工作督促、檢查不力，對安全生產(chǎn)齊抓共管督促不到位。對事故的發(fā)生負有領導責任，建議給予政務警告處分。
27.李令波，盤州市委副書記，盤州市人民***市長。對市***分管領導和相關部門工作督促指導不力，對安全生產(chǎn)齊抓共管督促不到位。對事故的發(fā)生負有領導責任，建議對其進行誡勉談話。
（四）對責任單位的處理建議。
1．梓木戛煤礦防突工作不到位，對重大事故發(fā)生負有責任，建議由貴州煤礦安監(jiān)局水城監(jiān)察分局依法對梓木戛煤礦處叁佰萬元的罰款。建議相關部門將梓木戛煤礦納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”。
2．中耀公司對所屬礦井安全監(jiān)管不到位，對梓木戛煤礦重大事故負有責任，建議由貴州煤礦安監(jiān)局暫扣其安全生產(chǎn)許可證。建議相關部門將中耀公司納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”。
3.創(chuàng)誠貴州分公司未按規(guī)定程序和規(guī)范測定瓦斯基本參數(shù)，出具虛假的瓦斯基本參數(shù)測試報告。建議由六盤水市有關部門沒收其違法所得21萬元，并處違法所得5倍罰款（105萬元），共計126萬元；重慶創(chuàng)誠公司對貴州分公司管理不到位，建議相關部門將重慶創(chuàng)誠公司納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”。
4．建議責成盤州市人民***向六盤水市人民***作出書面檢查。
5．建議責成六盤水市人民***向貴州省人民***作出書面檢查。
五、防范措施建議
（一）嚴格落實煤礦企業(yè)主體責任，提升安全生產(chǎn)基礎管理水平。
（二）強化煤礦地質(zhì)基礎管理，做好瓦斯治理基礎工作。
（三）充分發(fā)揮集團效應，切實加強煤礦企業(yè)集團公司的管理。
（四）嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，切實增強安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。
（五）深刻吸取事故教訓，精準檢查突出重點。
原文點擊：貴州省六盤水市盤州市梓木戛煤礦“8?6”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報告
來源：貴州省應急管理廳
中國應急管理報新媒體中心編輯：張曉蒙
